CONGRESSO: NEOPLASIE NEUROENDOCRINE GASTROINTESTINALI

SCHEDA ANAGRAFICA RELATORI/MODERATORI/DISCUSSANTS
ANCONA, HOTEL EGO
21 novembre 2018

Selezionare Specializzazione o Altra Figura Professionale

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(obbligatorio ai fini E.C.M.)

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(GG/MM/AAAA)

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(Via e numero civico)

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(XX Sigla Automobilistica)

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"Ai sensi della normativa nazionale (D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196) e comunitaria, (n. 679/2016, GDPR) e successive modifiche si informa che i dati a Lei riferiti sono stati assunti dal titolare presso terzi o direttamente dall'interessato, al fine di promuovere l'organizzazione di convegni di materia sanitaria. I Suoi dati saranno utilizzati, qualora sottoscriva i moduli di partecipazione, per l'espletamento delle procedure relative al corso/convegno in oggetto. Anche nel caso in cui Lei non sottoscriva il presente modulo, i Suoi dati potranno essere registrati anche su supporto informatico al fine di tenerLa aggiornata circa le nostre prossime iniziative. Titolare del trattamento è la Promise Group srl con sede in Ancona, Via Ghino Valenti, 2 e nei loro confronti Lei potrà esercitare i diritti previsti".

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DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI
Per quanto concerne Relatori, Moderatori, Discussant è richiesta dal Regolamento ECM apposita dichiarazione esplicita dell’interessato, di trasparenza delle fonti di finanziamento e dei rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali relativi agli ultimi due anni.

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(formati ammessi: pdf, doc, jpg)

del seguente evento formativo:

NEOPLASIE NEUROENDOCRINE GASTROINTESTINALI
Ancona, Hotel EGO - 21 novembre 2018

Ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 18-19 dell’Accordo Stato-Regione del 19 aprile 2012 per conto del Provider Promise Group srl

DICHIARA

che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
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(nel caso in cui non ci sia conflitto di interessi indicare: "NESSUNO" )

Con la presente, inoltre, ai sensi del Regolamento UE679/2016, il sottoscritto autorizza PROMISE GROUP SRL con sede in Ancona, Via Valenti 2, al trattamento dei propri dati personali per l’espletamento delle procedure relative all’evento formativo in oggetto, in particolare per i fini ECM, tra cui, a titolo esemplificativo e non tassativo, la diffusione mediante pubblicazione del proprio curriculum nella Banca Dati del sito ECM e la comunicazione mediante trasmissione alla Commissione Nazionale per la formazione Continua di tutti i dati necessari per la compilazione del modulo “elenco e recapiti partecipanti” del Rapporto ECM.
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